局部淋巴结转移 Lymph node-positve

病例讨论

68岁退休厨师，家住三楼。最近两周来上楼自觉气急。去医院检查心肺功能无异常。血常规发现血色素为9.5克，红细胞平均体积为84。铁旦白为6。去年同期血色素为14克，红细胞平均体积为96。医生诊断为缺铁性贫血。病人做了胃镜和结腸镜。胃镜无异常发现。结腸镜发现乙结腸近脾曲处有一亇3.5公分的肿块，活检为中度分化腺癌。其余结腸包括回肓部无异常发现。腹和盆腔CT增强造影未发现肝脏或它处有转移。CEA为4（正常范围）。外科医生行腹腔镜下左半结腸切除和淋巴结清扫。术后病理为3.6公分中度分化腺癌，浸润到浆膜下组织。肿瘤内可見淋巴血管浸润。肿瘤的周围及远近侧切缘均为阴性。13枚淋巴结中有4枚转移。术后无併发症。病人近6月来体重减轻约3%，食欲良好，生活能自理，仍能做家务。
问: 接下来应如何处理？
答：考虑术后辅助化疗以减少复发机率，延长生存期。
问：用什么化疗？
答：像他这样的年龄，无严重的慢性疾病，术前后的状况良好，术后手术恢复顺利，FOLFOX是目前常用的首选方案。每两星期一次化疗，一共十二次。每次化疗时，静脉滴注奥沙利铂（Oxaliplatin），然后静脉注射5-氟尿嘧啶（5-FU）和亚叶酸钙（leucovorin）。回家前接上一亇注射泵，连续滴注5-氟尿嘧啶，46小时后回医院取下注射泵。
问：什么时候开始化疗?
答：术后四週左右。原则是不宜等太久，因为临床报告提示早开始化疗者比晚开始的病人的复发率要低。
问：是否可以减少化疗的剂量或者延长前后两次化疗的间隔?
答：辅助化疗的目的是杀死残余的肿瘤细胞。原则上侭可能保持每两星期的间隔，也侭量不随意减少剂量。中性粒细胞在1000-1500可以化疗。要是太低可考虑白细胞生长素。血小板在10万以上都可以给化疗。关键是在第一次化疗后一周要测血白分，以判断是否需要白细胞生长素，以及病人骨髓对化疗的反应，用以判断往后化疗是否可能会减少剂量。治疗中有两种情况必需减少剂量或适当推迟下一次的化疗：
1）病人化疗发生中性粒细胞减少性发热（38度C或38度以上）。
2）化疗（奥沙利铂）引起的三度周围神经病变，如扣纽子有困难，或因为握不住筷而掉地上等。
问：化疗期间是否可以多服一些维生素以増強抵抗力?
答：一般不主张大剂量维生素。要是维生素可以保护身体少受化疗的伤害，它也同样可以保护肿瘤细胞不被化疗杀死。
问：化疗结束后如何随访?
答：每三月随访一次，包括体检和血液检查。逐渐延长至每4-6月，一直到5年。手术后一年内要做一次全结腸镜，以后每三年做一次。在随访3年内，需要定期CT。

低风险结腸癌病人可以接受3个月术后化疗 (2017.8.13)

这是IDEA临床试验的结果，在2017年的ASCO年会上报导。它包括了在12个国家同时进行的6个3期临床试验，开始于2007年。由于参加的病人达到12,834位，不可能在一个试验内同时招收那么多病人。所用的化疗包括FOLFOX或CAPOX，病人随机地分为3或6个月的化疗。中位随访时间为39个月。

从所有的病人来看，3年的无进展生存期为74.6％（3个月化疗）相对于75.5％（6个月化疗）。接受CAPOX的病人分别为75.9％相对于74.8％；接受FOLFOX的分别为73.6％相对于76.0％。

对复发风险较低的结腸病人（肿瘤侵犯到1-3个淋巴结，而且没有完全浸润到结腸全壁），3年的无进展生存期分别为83.1％（3个月化疗）相对于83.3％（6个月化疗）。

从副作用来看，2级或以上的周围神经毒性，在接受FOLFOX病人中，分别为15％（3个月化疗）相对于45％（6个月化疗）；在接受CAPOX病人中，分别为17％相对于48％。另外，其它的副作用，诸如腹泻，疲劳，病假，血化验等，对仅接受3个月化疗者都减少。

ASCO评论者认为，这对今后病人治疗有指导意义，