骨肉瘤病例讨论：
问：28岁造船厂工人，六個月前左膝盖被重物碰到，有局部疼痛，后来逐步好转，但疼痛并不完全消失。三周前发现左膝上方明显肿胀，走路不便。X光发现左股骨下端1/3处有10公分大小肿块，并掀起骨膜。血常规，肝肾功能都正常。接下来该做什么？
答：左股骨核磁共振，骨扫描及胸腹盆腔CT。
问：肺及全身骨骼均无异常，仅左侧股骨远端1/3处有10.5公分肿块。临床怀疑骨肉瘤。请问接下来该如何做？
答：应该找有开肉瘤经验的骨科医生活检。活检沿着将来手术的切除方向行针刺活检或切取活检。要侭可能减少破坏局部组织和充分止血。病理要给有读肉瘤经验的医生诊断。
问：活检证实为未分化的多形性骨肉瘤。是否马上手术？
答：不。接下来要由骨科，肿瘤内科，放疗科，病理科和放射科会诊，讨论治疗方案。对局限性的骨肉瘤，标准的做法是术前化疗–>手术–>术后化疗或放化疗。
问：什么样的化疗？
答：第一线治疗方案有以下选择（NCCN 2014）：
1）顺铂和多柔比星（Cisplatin/Doxorubicin）（AP）；
2）大剂量氨甲喋呤（Methotrexate）加上AP（MAP）；
3）MAP加异环磷酰胺（ifosfamide）；
4）顺铂，异环磷酰胺和Epirubicin 。
若估计病人能承受，应考虑给大剂量氨甲喋呤。荟萃分析指出三种药物同用优于两种药物同用，而且三种药同用的方案中若不包括大剂量氨甲喋呤，其效果要比包括该药差。
问：病人对几种化疗一起用顾虑很大，是否可以不化疗而直接开刀？
答：不可。
问：是否可改用毒性较小的化疗，或减少一些剂量？
答：不可。
问：为什么？
答：1970年之前化疗尚未用于肉瘤，即便肿瘤无转移，大多数病人很快就复发，长期生存率小于10-20％，目前，对肿瘤局限的病人，约3/4可以治愈，而且绝大部分的患者的肢体可以保留。术前后化疗减少复发，延长生存，它成为标准的治疗手段之一。所以，化疗药物，剂量和周期不能轻易改变。再有，化疗后的手术病理若显示肿瘤切死达90％以上者，五年生存率可达90％。所以应该保持化疗强度，争取达到最大程度的肿瘤杀伤。
问：病人最后接受了MAP方案，而且按照标准的剂量每三周一次作了两次，左腿疼痛消失，重复扫描显示肿块缩小和坏死，身体其他部分无新发病灶。病人除了噁心外，无其他严重付作用。接下来应如何做。
答：可再做两次MAP。
问：患者再做了两次，是否应该手术？
答：先做局部及全身扫描，若无转移灶，可行手术，应让有开肉瘤经验的骨科医生处理。
问：病人手术顺利，肢体保留。术后病理仍为未分化多形性骨肉瘤，高倍镜下見5個有丝分裂，仔细察查标本，見肿瘤有93％坏死，肿瘤离开切缘最近处为3.5公分。染色体和分子学检查无异常。接下来应如何。
答：若病人伤口愈合顺利，脏器功能良好，术后3-4周后继续再做两次MAP，完成化疗。