对已经转移的肿瘤，治疗的目的是延长生存和改善生活质量。治疗的主要手段是化疗。若肝脏有转移但可以手术切除或经过化疗可能切除者，应先行化疗和靶向治疗，然后手术切除肝转移灶（见下讨论）。
先做胸，腹和盆腔的CT扫描。要是仅有肝脏单個肿块，还要做PET，以确证只有单個转移。CT 对腹膜，腸系膜和淋巴结的敏感度不够理想。据报道，CT发现肝转移的敏感度为80-90％，PET/CT的敏感度为90-98％。但也有PET阴性的肝转移灶，考虑局部治疗时，必须排除。
治疗开始前一般均对转移灶针刺活检以获病理证实。其次，要将肿瘤活检标本送检是否有K-RAS突变和下一代测序。另外，测定血CEA，要是升高，可以作为开始治疗效果的判断。
至今，没有临床试验可以推荐化疗治疗方案的最佳顺序，以下的建议仅作参考。
第一线的化疗多采用FOLFOX（详见＂局部淋巴结转移＂一节），再加上靶向治疗药，如贝伐单抗（Bevacizumab），也称阿瓦斯汀（Avastin）。每两周一次，直到肿瘤进展，或病人无法耐受，再考虑第二线化疗。
奥沙利铂的主要付作用是周围神经病变，病人手足会麻木，要是付作用超过二度，象扣钮扣有困难，不能握住筷子、铅笔，走路易绊而跌跤，必须及时停药，减量或換药。钙和镁离子的补充并不会防止或减轻神经毒性，一般不主张常规给。
第一线也可以采用CAPOX或XELOX方案，包括卡培他滨 (Capecitabine, 也称希罗达，Xeloda）和奥沙利铂（Oxaliplatin），再加上靶向治疗药，如贝伐单抗。病人不必携带药泵，也减少去医院的次数。肾功能减退者，希罗达的剂量要按药物指导减量或甚至停药。
治疗的疗效可以参考癌胚抗原（CEA）的变化（要是治疗前其值高于正常范围），但主要是以增强CT结果来判断。
要是CT发现转移灶显著増大，或有新的转移灶，要考虑第二线化疗。第二线的化疗可选用FOLFIRI。它包括伊立替康（Irinotecan），5-氟尿嘧啶（5-FU）和亚叶酸钙（Leucovorin）。一般仍考虑加上靶向治疗，如阿瓦斯汀。要是病理检验并没有发现K-RAS突变，可以考虑另一個靶向治疗的药，西妥昔单抗（Cetuximab），也称爱必妥（Erbitux）。同样，治疗要继续到肿瘤进展为止。
药厂不断推出新的靶向治疗产品，可以和化疗并用，诸如：
帕尼单抗（Panitumumab），它实际上和西妥昔单抗作用机制相仿，不能用于K-RAS有突变的病人，也不用于对西妥昔单抗已耐药者。
瑞格非尼（Regorafenib），它是许多细胞生长等功能必须的激酶的抑制剂。它是片剂，可以用在有K-RAS突变的结腸肿瘤病人。据报道，亚洲病人疗效和付作用都理想。
阿柏西普（ZaItrap，ziv-aflibercept），同贝伐单抗相仿，也是一种血管生成抑制剂。
这些新药，亳无疑问，价格也更昂贵。
若肝脏有转移但可以手术切除或经过化疗可能切除者，应考虑先行化疗和靶向治疗，然后再行手术切除肝的转移灶，对长期生存有利。仅有肝脏转移者，治愈的可能性还是有的。对肝转移灶能切除者，5年生存率为20-38％左右。只有单個肝转移灶，5年生存率可达70％。
化疗方案可采用伊立替康加上5氟尿嘧啶/亚叶酸钙，若K-RAS为阴性，再加上西妥昔单抗；若K-RAS阳性者，可以用阿瓦斯汀。需要指出的是奥沙利铂和伊立替康都可能造成脂肪性肝炎和肝伤害，所以，一旦肝转移灶可以切除，就应立即手术。使用阿瓦斯汀者，必须在手术前4-6周停用，它会延迟术后伤口愈合。
手术前后的化疗疗程为6個月。
对不是手术对象；仅有肝转移的，尚可釆用局部治疗，象射频消融术（Radiofrequency abIation），肝动脉化疗灌注，和化疗栓塞术（ChemoembIization），冷冻消融法（Cryo-ablation）等。至今，这些方法还没有被证明可以延长生存期，但对控制肝转移及改善病人生活质量均有帮助。
Ann Surg 2004: 240: 644-657. Clin Epidemiol 2012: 4: 283-301. Am J Surg2009; 197: 728-736. J Clin Oncol 2005; 23: 9073-9078. Ann Oncol 2014; 25: 1018-1025.新型免疫治疗组合用于微卫星稳定结直肠癌(10/1/2022)
Novel combination of immunotherapy in microsatellite-stable metastatic colorectal cancer
这是一项开放标签、多中心、首次人体I期临床试验（C-800），评估了 botensilimab 作为单药以及 botensilimab 和 balstilimab 组合的安全性、耐受性、药代动力学和药效学特征。Botensilimab 是一种新型可结晶工程化免疫球蛋白 G1 抗细胞毒性 T 淋巴细胞抗原 4（抗 CTLA-4）人单克隆抗体，balstilimab 是一种抗 PD-1 抗体。 Botensilimab 具有增强的 Fc 区，可增加与抗原呈递细胞和自然杀伤细胞上 Fc γ 受体的结合，并产生相对于第一代 CTLA-4 抗体的若干独特特性。
在这个经过大量预处理的 IV 期人群中，患者每 6 周接受 1 mg/kg (n = 7) 或 2 mg/kg 的 botensilimab 联合每 2 周 3 mg/kg (n = 34) 的 balstilimab。该队列仍在招募中。患者必须在 6 周时进行至少一次重新分期扫描。
研究结果显示，在 5.8 个月的中位随访中, 响应率为 24%，疾病控制率为 73%。 在没有活动性肝转移的患者中响应丰富。 80% 的客观响应在数据截止时正在进行，30% 的客观响应超过 1 年。一项探索性回顾性分析显示，无活动性肝转移患者（该组包括无肝转移病史的患者和肝转移灶消融或切除后无复发的患者）的响应率为42%，疾病控制率为96%。 所有响应者的肿瘤突变负荷低至 10；两名应答者对先前的免疫疗法（包括 PD-1/酪氨酸激酶抑制剂组合）无效。
安全概况: 3 级治疗相关不良事件为24%, 没有 4 级或 5 级毒性。最常见的与治疗相关的 3 级毒性包括腹泻或结肠炎 (10%)、疲劳 (2%)、发热 (2%)、天冬氨酸氨基转移酶水平升高 (2%) 和关节痛 (2%)。未报告垂体炎，肺炎罕见。共有 10% 的患者因治疗相关的不良事件而停用了 botensilima，另外 10% 的患者停用了两种药物。
This is an open-label, multicenter, first-in-human phase I clinical trial (C-800) evaluating the safety, tolerability, pharmacokinetics and pharmacodynamics of botensilimab as a single agent and the combination of botensilimab and balstilimab . Botensilimab is a novel crystallizable-engineered immunoglobulin G1 anti-cytotoxic T lymphocyte antigen 4 (anti-CTLA-4) human monoclonal antibody, and balstilimab is an anti-PD-1 antibody. Botensilimab has an enhanced Fc region that increases binding to Fc gamma receptors on antigen-presenting cells and natural killer cells and yields several unique properties relative to first-generation CTLA-4 antibodies.
In this heavily pretreated stage IV population, patients received botensilimab at 1 mg/kg every 6 weeks (n = 7) or 2 mg/kg in combination with balstilimab at 3 mg/kg every 2 weeks (n = 34). The cohort is still recruiting. Patients must have at least one restaging scan every 6 weeks. The results showed that at a median follow-up of 5.8 months, the response rate was 24% and the disease control rate was 73%. Responses were abundant in patients without active liver metastases. Eighty percent of objective responses were ongoing at the time of data cutoff and 30% were more than 1 year old. An exploratory retrospective analysis showed a response rate of 42% and a disease control rate of 96% in patients without active liver metastases (a group that included patients with no history of liver metastases and those with no recurrence after ablation or resection of liver metastases). All responders had tumor mutational burdens as low as 10; two responders were refractory to prior immunotherapy, including the PD-1/tyrosine kinase inhibitor combination.
Safety profile: Grade 3 treatment-related adverse events were reported in 24%, with no grade 4 or 5 toxicities. The most common treatment-related grade 3 toxicities included diarrhea or colitis (10%), fatigue (2%), pyrexia (2%), elevated aspartate aminotransferase levels (2%), and arthralgia ( 2%). Hypophysitis was not reported, and pneumonitis was rare. A total of 10% of patients discontinued botensilima due to treatment-related adverse events, and an additional 10% discontinued both drugs.
参考文献 Reference Bullock AJ et al. World Congress on Gastrointestinal Cancer 2022. Abstr LBA-09病例讨论
60岁护士，身体一向健康。在每10年一次的结腸镜时，发现乙结腸近脾曲处有一個5公分的不规则肿块，活检证实为中度分化的腺癌。血白分，肝肾功能都正常，癌胚抗原（CEA）为13（正常＜5）。胸片无异常发现。腹和盆腔CT发现肝右叶有一個6公分的阴影。她随即做了PET扫描，证实这是唯一的转移灶。她做了CT导引的活检，病理与乙结腸癌相似。
问：接下来应该如何治疗？
答：考虑先做化疗，然后手术切除两处肿瘤。
问：用什么化疗？
答：可以用FOLFOX加上贝伐单抗，或FOLFIRl加贝伐单抗，也可以用FOLFlRI加西妥昔单抗（见结腸癌＂远处转移＂）。贝伐单抗必须在手术前4-6星期前停止。
问：病人用的是FOLFOX加贝伐单抗。化疗后两周后，癌胚抗原就开始降低。化疗10周后，PET/CT显示肝脏肿块已缩小到2公分。她再用一次FOLFOX，但不加贝伐单抗。4周后，由两位外科医生手术，一位行结腸肿瘤切除；一位行肝转移切除，术中未见肝脏有其他异常，腹膜无可疑病灶。病理为T3N1M1。肝转移全部切除，切缘阴性。接下来应该如何办？
答：术后6周开始化疗，用同样的药物，共12周。
问：，化疗结束后怎么随访？
答：每3個月一次，包括体检和血白分，肝功能和癌胚抗原，以及CT扫描。术后一年内结腸镜。
问: 2年后CT发现两侧肺野有多個3-5毫米的结节，下面应该如何？
答：过三個月重复CT。
问：重复CT显示同样数目的双肺结节，最大直径为7毫米，病人自觉良好，应怎么做？
答：过三個月再重复CT。
问：这次CT发现最大的软组织阴影为1.2公分，但无它处转移。应如何？
答：活检最大的肿块。
问：活检病理与结腸癌相似，下一代测序未发现可靶向突变且 KRAS 为阴性。卞去该如何治疗？病人仍在正常上班，除了手指和脚趾感觉轻度发麻外，感觉良好。预后如何？
答：肿瘤难以治愈，但能治疗，主要是化疗。她原来用的是FOLFOX，停药己两年多，可以用同样的化疗，再加贝伐单抗，也可以用希罗达代替5氟尿嘧啶和亚叶酸钙（CapeOx），加贝伐单抗，，这样可以不必携带药物泵。
问：三個月后CT显示肺内最大软组织阴影己缩小到0.5公分，病人仍在正常上班，食欲良好，手脚麻木没有变化。治疗中，血压开始升高，特别在用贝伐单抗后但药物能控制。是否继续化疗？
答：是。
问：什么时候停止？
答：要是病人愿意且能忍受，继续化疗直到病情进展。要经常注意周围神经病变，要是有三度，就应该停止奥沙利铂，或換药。。
问：在化疗开始18個月內，CT显示两侧肺野的软组织阴影慢慢増大，但没有新的阴影，也无它处转移。在21個月，癌胚抗原值明显增加，CT发现两侧肺野有新的阴影，病人有时发现扣钮扣有困难，该如何办？
答：应考虑换药。可以改用FOLFlRl，继续使用贝伐单抗。
问：病人換药后4周，癌胚抗原值开始降低，3個月后CT提示转移灶缩小。病人除了轻度疲劳，大便每天两次，为软便，手脚麻木没有变化，是否继续化疗？
答：是。
问：病人继续化疗，接下去的12個月里，两肺肿块缓慢长大。15個月时的CT显示肺內有多处新的转移灶，纵膈淋巴结也肿大。病人明显疲倦，只能上半班。接下来如何处理？
答：病理标本没有K-RAS突变, 建议停止贝伐单抗，改用西妥昔单抗加上希罗达（Xeloda）。
问：病人改用以上治疗后，食欲和精神好转，有时还能上全班。病人自发现肺转移而开始化疗已经有4年，还要治疗多久？
答：直到病情进展或病人不愿继续。
问：9個月以后病人发现不能看清左右两侧的物体，走路不稳定。经脑核磁共振检查，发现颅内有广泛转移，涉及颞叶，小脑，伴有脑水肿。这时该如何处理？
答：停止化疗，开始地塞米松，同时开始脑放射治疗。
问：3周后病人走路和视野都改善，她和肿瘤医生讨论了疾病预后，决定停止所有的治疗，参加环游世界的漫游。
答：谢谢提供病人的资讯。